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阿壩州人民政府辦公室關于印發《阿壩州城鄉居民大病保險實施方案》的通知

發布時間:2019-12-27
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阿壩州人民政府辦公室

關于印發《阿壩州城鄉居民大病保險實施方案》的通知

阿府辦發〔201922

各縣(市)人民政府,州政府各部門、各直屬機構,臥龍特別行政區,有關單位

    《阿壩州城鄉居民大病保險實施方案》已經州政府研究同意,現印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。

阿壩州人民政府辦公室

20191227

阿壩州城鄉居民大病保險實施方案

為進一步完善城鄉居民醫療保障制度,減輕群眾大病醫療負擔,根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(川辦發〔201422號)和《四川省人民政府關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見》(川府發〔201661號)等精神,結合我州實際,制定本實施方案。

一、總體要求

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)堅持“以人為本、統籌安排,政府主導、專業運作,責任共擔、持續發展,因地制宜、機制創新”的原則,引入市場機制,采取由商業保險機構承辦大病保險的方式,完善包括城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)、大病保險和醫療救助等在內的多層次醫療保障體系,形成長期穩健運行的長效機制。

二、籌資機制

(一)籌資標準。綜合考慮全州居民醫保基金籌資能力、大病醫療費用情況、居民醫保待遇水平等因素,確定大病保險籌資標準。2020年,大病保險籌資標準不超過75/(具體籌資標準以公開招標后中標結果為準)。以后年度的籌資標準根據大病保險當年實際凈賠付率情況進行調整。

(二)資金來源。大病保險資金從居民醫保基金中列支。

(三)統籌層次和范圍。大病保險以州為統籌單位,實行全州統一政策、統一制度、統一組織實施、統一資金管理、統一信息系統。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為居民醫保的參保人。

(二)保障范圍。基本醫療保險應按政策規定首先向參保人提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下,對基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

(三)合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用,在醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》規定的醫療費用,包括基本醫療保險起付線和乙類先自付部分,以及其他國家、省明確規定由基本醫療保險支付的醫療費用。為進一步提高大病保障水平,按照中央、省、州相關要求對合規醫療費用實行動態調整。

(四)起付標準及時限。2020年,我州大病保險起付標準為1萬元,即在大病保險的一個保單年度內,對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過1萬元后,大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對超過1萬元的部分及時給予報銷。起付標準的調整,由州醫療保障部門會同州財政部門根據上一年度全州城鄉居民年人均可支配收入以及大病保險基金實際支付水平等情況適時調整。

保單年度為自然年度,即公歷11日至1231日。年內參加大病保險的亦按全年度標準繳納保費和全年度口徑計算應納入大病保險報銷范圍的基數。大病保險受益人享受大病保險的時間節點與城鄉居民醫保待遇享受時間節點一致。

(五)保障水平。大病保險根據參保城鄉居民個人負擔的合規醫療費用高低實行分段按比例賠付,不設置最高支付限額。賠付比例為:參保城鄉居民一個自然年度內累計個人自負的合規醫療費用在大病保險起付標準以上至4萬元(4萬元)的按不低于60%賠付;4萬元以上至8萬元(8萬元)的按不低于65%賠付;8萬元以上至10萬元(10萬元)的按不低于70%賠付;10萬元以上的按不低于75%賠付。具體賠付比例以公開招標后中標結果為準。

農村貧困人口(建檔立卡貧困人口、農村特困供養人員和農村最低生活保障對象)大病保險起付線降低50%,分段報銷比例在各分段報銷比例基礎上均提高5個百分點。農村貧困人口傾斜報銷政策由州醫療保障部門會同有關部門按照中央、省、州相關政策適時調整。

對參保城鄉居民享受大病保險賠付后再次發生的自負合規醫療費用,不再計扣起付線,按個人累計自負合規醫療費用相應賠付比例計算賠付額,減去已賠付金額后再進行賠付。隨著籌資能力增強和保障水平提高,逐步提高報銷比例。

四、承辦管理

(一)確定承辦主體。大病保險原則上由商業保險公司承辦,州醫療保障部門通過公開招標確定商業保險機構承辦大病保險業務。在正常招標不能確定承辦機構或者商業保險機構未正常履行承辦合同的情況下,州醫療保障部門會同州財政部門報請州政府同意,可由各級醫療保障經辦機構承辦大病保險業務。

(二)規范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠信原則,建立健全招投標機制,規范招投標程序。招標內容主要包括:具體支付比例、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費×100%),控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。州醫療保障部門作為招標人應規范評標程序,合理確定各項招標內容的權重分值,其中具體支付比例(或籌資標準)、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。招標時要兼顧服務質量、經辦能力,避免價格惡性競爭。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標,并根據統籌地區大病保險政策規定,嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價,制定承辦大病保險的具體工作方案,確保投標材料真實、合法、有效。

(三)強化合同管理。州醫療保障部門應與大病保險承辦機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,大病保險承辦機構以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險。大病保險合作期限為35年,合作期滿后重新通過招標確定承辦機構。大病保險合作期限內,保險合同可一年一簽,合同內容需調整的,應嚴格規范調整程序,原則上不得上調大病保險起付標準、下調招標確定的支付比例。籌資標準調整必須遵循以下原則:大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時,下一年度原則上不得上調籌資標準;當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時,方可調整下一年度籌資標準,下一年度籌資標準上調幅度不超過20%,合作期限內累計上調幅度不超過40%,確需超過上限的,需重新公開招標確定大病保險承辦機構并簽署保險合同。

因居民醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由居民醫保基金和商業保險機構分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。

因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

(四)嚴格準入條件。根據國家和省出臺的相關準入規定,我州承辦大病保險的商業保險機構必須同時具備以下準入條件:其省級分公司具有我省大病保險經營資質;公司在本州已設立分支機構;公司配備熟悉當地基本醫保政策且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務,具備較強的醫療保險專業能力;近三年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰。

(五)確保穩定運行。為切實保障參保人實際受益水平,促進大病保險長期穩定運行,大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險承辦機構盈利率,并對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。我州大病保險的凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)為95%100%之間,具體比例通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內的資金,按50%的比例返還居民醫保基金;實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金,全部返還居民醫保基金;實際凈賠付率高于100%時,在100%110%之間的虧損額由居民醫保基金分擔50%,超過110%以上的虧損額居民醫保基金不再分擔。

(六)加強資金管理。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法加強大病保險資金管理。大病保險保費由醫療保障經辦機構按合同約定向大病保險承辦機構劃轉;醫療保障經辦機構和大病保險承辦機構應按照合同約定時間,及時完成上年度大病保險收支運行的清理和財務決算工作,并形成書面財務報告報州醫療保障、財政和審計部門。大病保險承辦機構對大病保險保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。大病保險承辦機構按照醫保結算流程在20個工作日內將上月墊支的大病醫療費用及時撥付。

承辦商業保險機構對醫療保障經辦機構結算的費用有異議的,由醫療保障經辦機構會同承保商業保險機構和醫療機構對結算費用進行復核。不符合規定的醫療費用,由醫療保障經辦機構向醫療機構或參保人予以追回。

(七)提升服務能力。醫療保障經辦機構、大病保險承辦機構要做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助之間的銜接,加強醫療保障經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合,完善服務流程,簡化報銷手續,依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。大病保險承辦機構要開發大病保險理賠結算軟件,統一數據標準,實現信息互聯互通,為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況,開展巡查工作和理賠結算創造條件。結算報銷時,在基本醫療保險統籌地區內就醫的,定點醫療機構應提供基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算服務;在異地就醫的,醫療保障經辦機構與大病保險承辦機構應同步進行“一站式”即時結算,確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

五、強化監管

(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。州、縣(市)相關部門要各負其責、協同配合,切實保障參保人權益。醫療保障部門是組織實施大病保險工作的牽頭單位,要做好基本醫保與大病保險、醫療救助的銜接,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象,要督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水平,依法維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。財政部門要明確利用居民醫保基金向商業保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金的管理。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。審計部門依法對基金管理和使用情況進行審計監督。民政和扶貧開發等部門負責對特殊困難人群的認定,協同醫療保障部門共同做好人員標識,確保特殊困難人員身份部門之間動態一致。醫療保障部門會同保險監管部門建立大病保險爭議調解機制。大病保險承辦機構違反合同約定或發生嚴重違規行為,醫療保障部門應及時報請州政府在全州范圍內通報,被通報的大病保險承辦機構5年內不得在我州境內參與大病保險投標活動。對涉嫌違法犯罪的,按規定移交司法機關。

(二)強化對醫療機構的監管和醫療費用的控制。州、縣(市)相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生健康部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管,負責做好醫藥愛心基金、衛生扶貧救助基金等與醫保報銷銜接工作。醫療保障部門要充分發揮大病保險承辦機構控制醫療費用的積極作用,在醫療保障部門授權下,大病保險承辦機構依據醫療、醫保和醫藥政策通過醫療巡查、駐點駐院、查閱病歷等方式加強醫療機構醫療服務事前、事中的監督。對大病保險承辦機構審減的違規醫療費用按15%給予獎勵,獎勵資金由州、縣級財政按照3:7的比例解決。醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范,根據參保人的病情,合理選擇診療項目、合理用藥,嚴格控制目錄外醫療費用,遵守醫療保險制度規定,嚴格執行逐級轉診制度,積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控,依法提供相關資料。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。全州要將與大病保險承辦機構簽訂協議情況,以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程等向社會公開,主動接受社會監督。保險機構監管、醫療保障經辦機構和大病保險承辦機構要設立舉報信箱,公開舉報電話,暢通社會監督渠道。全州要開展大病保險患者對大病保險經辦服務的滿意度測評。

六、工作要求

(一)加強領導,精心組織。各縣(市)、州直有關部門要高度重視,充分認識到大病保險工作是減輕城鄉居民大病醫療費用負擔,促進因病致貧、因病返貧問題解決,深化醫藥衛生體制改革的重要舉措,精心謀劃部署,認真組織實施。要建立健全由政府領導,醫療保障、財政、衛生健康、民政、扶貧開發、審計、保險監管等部門共同參與的大病保險協調推進工作機制,加強協作配合,形成工作合力。

(二)加強銜接,穩妥推進。大病保險工作涉及多個部門、多項制度的銜接,政策性強,任務繁重。各縣(市)、州直有關部門要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性,重點做好大病保險與基本醫療保險、醫療救助等政策的銜接。

(三)加強宣傳,營造氛圍。各縣(市)、州直有關部門要加強對大病保險政策的宣傳解讀和經辦人員培訓,密切跟蹤和分析輿情,合理引導社會預期。要增強全民保險責任意識,使大病保險政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為實施大病保險工作營造良好的社會氛圍。

七、實施時間

本實施方案自印發之日起執行,由州醫療保障局負責解釋,有效期5年。臥龍特別行政區參照本方案執行。《阿壩州人民政府辦公室關于印發〈阿壩州城鎮居民大病保險實施方案〉和〈阿壩州新型農村合作醫療大病保險實施方案〉的通知》(阿府辦發〔201433號)同時廢止。

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